IMPLANTOLOGÍA ORAL EN EL SERVICIO PÚBLICO

Dr. Victor Palma Ch. (Chile)
El Estado tiene la obligación, de incorporar y ofrecer a sus usuarios, las mismas opciones de
tratamientos disponibles en el sector privado, contribuyendo así a equiparar las oportunidades
de accesibilidad a la salud, para todos los individuos. (*)

Blomber (1) en 1985, puntualizó que los dientes, no solo forman parte del sistema masticatorio, sino que también, participan en toda la región oral; ya sea, influyendo en la forma de hablar o como estructuras de un centro psico-sexual como la boca.

La pérdida de los dientes es equivalente a la pérdida de un órgano, con severas implicaciones para el individuo, y aunque perder otro órgano esta generalmente aceptado como una desventaja corporal, la pérdida de los dientes no es reconocida como tal. Por el contrario, los pacientes edéntulos, en vez de recibir ayuda, a menudo son ridiculizados, siendo las caricaturas, un claro ejemplo de esto.

Por otra parte, la OMS, diferencia claramente entre lo que es un perjuicio, una incapacidad y una desventaja, siendo este último término el más utilizado en estudios
sobre los efectos sociales y psicológicos del edentulismo, sin embargo, la OMS indica claramente, que un PERJUICIO corresponde a la pérdida de una estructura anatómica, que afecte los procesos psicológicos y físicos, pudiendo ser, desde este punto de vista, la pérdida de los dientes, claramente calificada como tal. Así como también, podría referirse a esta situación como una INCAPACIDAD, ya que esta es definida, como la limitación o el carecer de la habilidad para desarrollar los quehaceres del diario vivir (2). Al analizar lo recientemente expuesto, se puede concluir, que los pacientes desdentados, parcial o totalmente, sufren de un perjuicio o una incapacidad, situación que los convierte en minusválidos, o más claro aún en, INVALIDOS ORALES, ya que como tales, no pueden disfrutar de ciertas comidas, hablar claramente, o participar de ciertos eventos sociales por sentirse cohibidos social y funcionalmente (3,4), llegando a tal el grado de inhibición en algunos casos, que muchos pacientes cuya invalidez oral es severa, logran ocultarla de muchos miembros de su familia, inclusive su cónyuge. (5)

Actualmente, la tecnología utilizada hoy en día, para la rehabilitación oral de los inválidos orales, en la gran mayoría de servicios públicos, es arcaica, quedando totalmente fuera de la odontología contemporánea, situación que no puede permitirse un país que día a día proyecta su imagen al mundo y compite en todo tipo de ámbitos con naciones desarrolladas. Hoy en día se argumenta, que esta tecnología queda fuera de nuestros servicios públicos por su alto costo, sin embargo, los costos de este tipo de terapia, pueden ser perfectamente asumidos por el Estado, ya que en aquellos casos en que las terapias convencionales no están indicadas, y que igual se desarrollan por supuesta falta de medios, debe de considerarse la ineficiencia de las horas odontológicas destinadas a esta misión, con un rendimiento específico (6), las cuales se contemplan dentro del sueldo de un Odontólogo, es decir, con o sin prótesis, estas se pagan, sin embargo, la cantidad de horas programadas para esta acción, resultan totalmente ineficientes, con el correspondiente gasto que esto implica, situación que se debe multiplicar por el número total de veces que el tratamiento es repetido al paciente.

Por otro lado, no se puede dejar de mencionar, las molestias sufridas por el paciente, quién acude a los servicios en busca de una solución para su discapacidad, creándose expectativas, y luego, producto de esta mala indicación de tratamiento, el problema solo se ve agravado. Indudablemente a la luz de los antecedentes expuestos, el rol del dentista no se limita solo a la rehabilitación del sistema estomatognático, sino que también cuenta con poderosas armas para poder influir en aspectos de la calidad vida. Ettinger en 1987, indicó que los dentistas, deberían concentrarse más en la funcionalidad psicológica y social, de la misma manera que lo hacen en la función restaurativa, y posteriormente, en 1990, Kayser, enfatiza que las funciones sociales como comunicación y estética, son más importantes que las funciones de la masticación por si solas (7).

Por otro lado, el Estado tiene la obligación, de incorporar y ofrecer a sus usuarios, las mismas opciones de tratamientos disponibles en el sector privado, contribuyendo así a equiparar las oportunidades de accesibilidad a la salud, para todos los individuos.
Se debe recordar que los objetivos básicos en las rehabilitaciones completas serán, el restaurar la función, restablecer una estética adecuada, mantener en el mejor estado posible las estructuras bucales remantes y contribuir al mantenimiento de la salud general del paciente. Del logro de estos objetivos dependerá la plena reinserción del individuo en su medio social, contribuyendo de esta manera a mejorar su calidad de vida (8), situación que en numerosas ocasiones se ve imposibilitada de conseguir mediante un tratamiento de prótesis completas convencionales, apareciendo la sobredentadura retenida por implantes, como una alternativa de tratamiento.

Numerosos estudios han demostrado que las sobredentaduras retenidas por implantes en la mandíbula, son un tratamiento exitoso (9, 10, 11, 12,13). Recientes estudios han indicado tasas de supervivencia a los 5 años del 94 – 100% de los implantes, una pérdida del hueso marginal inferior de 0,6 mm, durante un periodo de 5 años y un mayor grado de satisfacción del paciente (9,10). En un estudio realizado por Frieben y Guisado (12), se indicó que el 75% de los pacientes tratados con sobredentaduras, acudían a la clínica para solucionar problemas funcionales, un 15% lo hacía para sentirse más cómodo y un 10% por razones estéticas. Basándose en todo lo anteriormente expuesto, el Servicio de Especialidades Odontológicas, del Hospital Herminda Martín de Chillán, ha comenzado a desarrollar un proyecto piloto de implantología oral, enfocado exclusivamente, en los pacientes adultos mayores, beneficiarios del Fondo Nacional de Salud (FONASA) y cuyos tratamientos protésicos convencionales hayan fracasado.
El total de pacientes beneficiados con este proyecto, corresponde a 25, habiendo sido seleccionados en base a los siguientes criterios:

- Beneficiario FONASA
- Edad: Hasta 70 años.
- Sanos.
- Interés por su Rehabilitación
- No fumadores.
- Desdentados Totales
- Reborde Maxilar tipo A o B, según Lekhom y Zarb.
- Reborde Mandibular tipo C, D o E, según Lekhom y Zarb.
- Reiterados fracasos de tratamientos protésicos.
- Firma de Compromiso y Consentimiento Informado individual.
- Condición Socio-Cultural Aceptable.

El último criterio de selección, hace referencia, al nivel socio-cultural del paciente, en el sentido, de que el odontólogo encargado de seleccionar a los pacientes, debió valorar en el momento de la evaluación, si el paciente era capaz de comprender lo que se realizaría, y si era capaz de llevar a cabo los cuidados posteriores que el tratamiento necesita. Una vez seleccionados los pacientes, se desarrollaron sesiones educativas, en las cuales se entregaron conceptos claros y sencillos, sobre el tipo de terapia que los pacientes recibirían, sobre las medidas de higiene a realizar y sobre la mantención del tratamiento una vez que este haya finalizado. (Foto 1). Paralelamente, durante el desarrollo de la terapia implanto-protésica, se evaluará el estado nutricional de cada paciente, evaluando el Índice de Masa Corporal, según
las pautas entregadas por el MINSAL, previo al inicio del tratamiento y posteriormente, uno, dos, tres y seis meses después de haber insertado las prótesis en boca. Con esto se pretende evaluar si realmente, existe algún efecto sobre la dieta, en pacientes Inválidos
Orales, una vez que han sido rehabilitados en forma eficaz. Otra de las líneas de investigación que se pretende desarrollar, apoyándose en
este Programa Implantológico, es la cuantificación de la Autoestima y Sociabilidad, previo y post-tratamiento, mediante la aplicación de diversos test, que puedan cuantificar estos parámetros, de tal modo, de obtener una evaluación objetiva de la evolución de estos aspectos en relación con el tratamiento prostodóncico. Actualmente, el proyecto se encuentra en pleno desarrollo de la fase quirúrgica, la que requiere de una correcta planificación, para lo cual se han realizado a todos los pacientes, Ortopantomografías y Telerradiografías laterales de cráneo, con su respectiva guía radiográfica (foto 2 y 2a).

En este tipo de cirugía implantológica, con este tipo de exámenes radiográficos es suficiente, ya que nos aportan información, sobre la disponibilidad ósea en altura y en espesor, de la zona intermentoniana, lugar donde irán
anclados los implantes (fotos 3 a 7). Una vez determinado esto, se realizan los exámenes sanguíneos de rigor. Las cirugías son desarrolladas
en pabellón, con monitoreo cardiovascular y administración de oxígeno, situación que reduce significativamente, los factores de ansiedad que este tipo de pacientes presenta. Para el post-operatorio, se ha indicado a todos los pacientes terapia antibiótica como forma preventiva, y terapia analgésica-antinflamatoria, con el objetivo de disminuir las molestias propias de la cirugía.

Una vez transcurridos tres meses, después de la colocación de los implantes, comenzará el desarrollo de la fase protésica, cuya sistemática de trabajo para el desarrollo estandarizado de esta, corresponderá a la toma de impresión maxilar funcionalizada, con cubeta individual, utilizando como material de impresión pasta cinquenólica, de tal forma de conseguir una reproducción detallada de todas las zonas de soporte, sin introducir presión excesiva sobre la mucosa, asegurándose así, el conseguir un menisco salival uniforme y los más delgado posible, fundamental en las fuerzas de adhesión y cohesión que determinarán la retención de la futura prótesis completa.

Para la confección del modelo mandibular, se realizará una impresión de reproducción, con cubeta individual espaciada, utilizando como material de impresión una silicona de consistencia media, persiguiendo con esto, el mismo objetivo señalado en el caso maxilar, permitiéndonos en este caso, el material de impresión escogido, la ubicación de las réplicas de los pilares en la impresión, sin que esta se deformase, situación que no es posible conseguir con la pasta cinquenólica.

Una vez determinado el plano oclusal, línea de la sonrisa, de caninos y línea media, así como la estabilidad de las planchas bases; los modelos maestros serán articulados en relación céntrica, utilizando un articulador semiajustable, determinándose la dimensión vertical mediante la técnica de Silverman, la cuál consiste básicamente, en realizar una primera medición con las planchas bases y rodillos en boca del paciente, procurando que estos se encuentren en contacto, luego se le pide al paciente que pronuncie fonemas con la letra S, tales como contar desde sesenta a sesenta y nueve, una vez realizado esto, se mide nuevamente la distancia entre ambos puntos, observando si en esta ocasión el valor obtenido es mayor que el primero, de no ser así, se debe desgastar el plano del rodillo inferior y repetir la pronunciación de los fonemas antes indicados, poniendo especial atención en la capacidad de pronunciación de estos por parte del paciente.

Esto debe repetirse hasta conseguir que el Espacio Libre de Inoclusión, corresponda a 2 o 3 mm, o lo que es lo mismo, la diferencia entre la segunda y primera medición debe corresponder a este valor. El paso siguiente una vez conseguido esto, será proceder a la prueba de dientes en cera. Una vez aprobado esta etapa desde un punto de vista funcional, como estético, tanto por los clínicos como por los propios pacientes, se indicará la terminación de las dentaduras, realizando el remontaje y ajuste oclusal de las prótesis, antes de insertarlas definitivamente en boca. El modelo oclusal escogido para este tipo de rehabilitaciones, es la oclusión balanceada bilateral, ya que la prótesis superior corresponde a una prótesis convencional y este modelo oclusal nos asegura su estabilidad, sin embargo, en el caso de la sobredentadura, la estabilidad ya esta asegurada por los anclajes, y la razón de escoger este tipo de oclusión, es para evitar que las fuerzas de palanca que produce un modelo mutuamente protegido, actúen negativamente sobre los implantes. El sistema de anclajes escogidos para el desarrollo de este proyecto, corresponde a los anclajes de bola, ya que por sus ventajas, que mencionaremos a continuación, los convierte, a nuestro juicio, en el tipo de anclajes ideales para ser utilizados en un servicio donde los recursos económicos no abundan.

Dentro de los diferentes sistemas retentivos que pueden ser utilizados en las sobredentaduras retenidas por implantes, habitualmente, los más utilizados son los anclajes de bola y barra, teniendo cada uno de ellos sus indicaciones, ventajas e inconvenientes. Las ventajas de la ferulización secundaria de los implantes mediante los anclajes de bola, radican en primer lugar, en la configuración más favorable, para la higiene bucal (foto 8), de los anclajes primarios, facilitándola sobre todo en los ancianos. Por otro lado, no cabe duda, de que este tipo de anclajes individuales son la manera más sencilla y económica de poner una sobredentadura, que cumpla su función de una forma eficaz (10).

Desde el punto de vista biomecánico, los anclajes de bola unitarios disponen de múltiples grados de libertad, siempre y cuando se encuentren en situaciones individuales, sin embargo, cuando se combinan con un segundo anclaje, estos grados de libertad disminuyen a uno (rotación sobre el eje sagital), siempre que se aplique una carga bilateral equilibrada y las crestas alveolares discurran paralelas. Si existe algún problema de paralelismo entre los implantes, debe recordarse que el cuello de la bola es el punto más débil, de acuerdo a los criterios biomecánicos, y puede sufrir una fractura(14), situación que deberá ser en lo posible evitada con una correcta planificación previa del caso clínico.

 

Las principales indicaciones para la utilización de anclajes de bola, son las siguientes:
+ Amplia distancia entre implantes, que no se puede superar con una barra.
+ Crestas alveolares puntiagudas.
+ Disposición diagonal de los implantes en el arco mandibular.
+ Problemas de higiene bucal (ancianos).
+ Consideraciones económicas.Dentro de las contraindicaciones para la utilización de estos anclajes podemos destacar las siguientes situaciones:
+ Implantes no colocados en ángulo recto respecto del plano oclusal.
+ Cresta alveolar con morfología desfavorable.
+ Cuando la distribución de los implantes no permite la rotación tangencial.

Respecto de las ventajas sobre la utilización de bolas y barras en una sobredentadura, Godfredsen y Cols. (9) realizaron un estudio en el cual compararon ambos sistemas, indicando que no se demostró ninguna diferencia significativa en cuanto a la pérdida de hueso marginal, tras cinco años de evaluación, utilizando barra o bola.

Refiriéndose a las complicaciones, los autores señalaron que estas fueron mayores en el grupo de barras, y que estas además, tardaban mayor tiempo en ser solucionadas que las del grupo de los anclajes de bola. Cañada y Cols.(15), señalan que luego de evaluar clínicamente diferentes elementos retentivos de sobredentaduras implantorretenidas, los resultados indicaron una retención media para las sobredentaduras fijadas con barra de 1.500 gr., y para las retenidas con anclajes de bola, la retención media correspondió a 1.300 gr., señalando los autores que en cualquiera de los casos, ambos mecanismos presentan un nivel de retención suficiente para que el paciente no pierda la confianza en la inserción de su sobredentadura al comer, hablar o llevar a cabo otras actividades
habituales.

Respecto de las complicaciones con ambos tipos de anclajes, los autores señalan que en su experiencia personal, los anclajes independientes presentan mayores problemas que las barras, ya que se aflojan con mayor facilidad, dando lugar a una pérdida de fijeza, inflamación de mucosa, etc. Sobre la valoración subjetiva de las sobredentaduras, Fiebren y Guisado (12), señalan que de un total de 41 pacientes, un 90% de estos en promedio, estuvo satisfecho con la estética, seguridad, fonética, masticación y manipulación de la dentadura, corroborando lo indicado en estudios anteriores (16,17), respecto de que el tratamiento son sobredentaduras se asocia a un evidente incremento del grado de satisfacción. Añaden los autores que un 100% de los pacientes consideraron fácil la higienización de su prótesis (Tabla 1). En relación a esto, Navarro y Cols.(18) nos dicen que la higiene es considerada un factor importante, que condiciona el elemento de retención a elegir; así ante una escasa higiene, tendremos que utilizar sistemas de retención individual, ya que las barras presentan mayores problemas ante una higiene deficiente.

 

Una vez insertadas ambas prótesis en boca y durante los controles posteriores, estas serán evaluadas de tal forma de poder pesquisar cualquier complicación en el tratamiento, en el caso de la prótesis mandibular específicamente, nos basaremos en los criterios propuestos por Payne(19), que permiten realizar una valoración basada en una categorización de procedimientos protésicos post-inserción, los cuales pueden dividirse en mantenimientos aceptables de los componentes, y en reparaciones que son provocadas por complicaciones biológicas o mecánicas (Tabla 2). Clasificándose el resultado de esta valoración, dentro de 6 campos específicos: Éxito, Supervivencia, Desconocido, Muerte, Reparación (retratamiento), Reemplazo (retratamiento) (Tabla 3). Desde una perspectiva general, se han propuesto (19) los siguientes criterios para una valoración objetiva de la sobredentadura:

Tabla 1 : Evaluación Subjetiva de las sobredentaduras, según el método de Smedberg, realizada por Frieben y Guisado.

CONCLUSIÓN
El tratamiento de sobredentadura retenida por implantes, es una alternativa que ofrece numerosas ventajas, en los casos en que la retención y estabilidad de las prótesis están comprometidas, contribuyendo a mejorar la calidad de vida de una manera sencilla y económica, lo que amplia las ofertas terapéuticas que podemos ofrecer a nuestros ancianos. Creemos que este proyecto, al igual que otros similares que se están desarrollando en nuestro país, abrirán poco a poco el camino, para que la brecha existente entre los tratamientos desarrollado en el sector privado y en el sector público, sea cada vez menor, y podamos contribuir mediante la realización de las terapias indicadas, a mejorar
la calidad de vida de nuestros pacientes. Esperamos que nuevos odontólogos se motiven a generar nuevas instancias que permitan obtener nuevos recursos y no se conformen con los recursos que el sistema público ofrece, ya que depende de nuestra propia gestión, como profesionales de la salud, el hacer más grande a nuestra odontología.

AGRADECIMIENTOS
En esta publicación no podemos dejar de agradecer a las instituciones que permitieron el desarrollo de este proyecto piloto, en primer lugar al Hospital Herminda Martín de Chillán y a sus Directivos, por creer en nuestro equipo y en lo que podíamos ofrecer a la comunidad, proporcionando los medios económicos disponibles para la compra de aditamentos e instrumental, así como las autorizaciones para concretar esta iniciativa. A la empresa PIMET S.A. por donar los 50 implantes necesarios para rehabilitar a 25 pacientes, y a Clínica Las Amapolas de la ciudad de Chillán, por facilitar en forma totalmente gratuita, sus instalaciones de pabellón y equipamiento para cirugía bucal.

BIBLIOGRAFÍA
1) Albrektsson T., Blomberg S., Branemark A., Carlsson G.E. “Edentulousness: an oral handicap. Patient reactions to treatment with jawbone-anchored prostheses”.Journal of Oral Rehabilitation, 1987, 14: 503-511.
2) Kent G. “Effects of osseointegrated implants on psychological and social well-being: Aliterature review”.J Prosthet Dent 1992; 68: 515-518.
3) Ekelund R. “Dental state and subjetive chewing ability of institutionalised elderly people”. Community Dent OralEpidemiol 1989; 17: 24-27.
4) Haraldson T., Karlsson U., Carlsson B. “Bite force and oral function in complete denture wearers”. Journal of Oral Rehabilitation 1979; 6: 41-48.
5) Elias A.C., Sheiham A. The relationship between satisfaction with mouth and number and position of teeth. Journal of Oral Rehabilitation 1998; 25: 649-661
6) Ministerio de Salud. Plan de Salud Buco-Dental. NORMAS ODONTOLÓGICAS.1993.
7) Elias A.C., Sheiham A. The relationship between satisfaction with mouth and number and position of teeth. Journal of Oral Rehabilitation 1998; 25: 649-661.
8) López Lozano J, del Río F, del Río J. El paciente totalmente edéntulo: Consideraciones generales. Estomodeo 1984; 8: 21-25.
9) Gotfredsen K, Holm B. Sobredentaduras mandibulares implantosoportadas retenidas mediante ataches en bola o barras: Estudio prospectivo randomizado a 5 años. Rev Int Prot Estomatol 1999; 2 (4) : 272-277.
10) Jiménez López, V. Rehabilitación oral en prótesis sobre implantes. Ed. Quintessence 1999.
11) Mericske-Stern R, Zarb G. Overdenture: An alternative implant methodology for edentulous patients. Int J Prosthodontic 1993; 6 (2) : 203-208.
12) Frieben J, Guisado B. Valoración clínica a largo plazo en sobredentaduras sobre implantes Branemark. Tesina realizada en el Departamento de Estomatología III (Medicina y Cirugía Bucofacial) Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid. Sign T1995FRI. 1995.
13) Palma V. Cabezas V, López Miranda J. Sobredentadura sobre implantes con anclaje de bola. Caso clínico. Rev Internacional de Prótesis Estomatológica, Edición Hispanoamericana 2002; 4(5) : 356-361.
14) Spiekerman H. Atlas de Implantología. Ed. Masson S.A.1995.
15) Cañada Madinazcoitia L, del Río Highsmith J, Martínez Vazquez de Parga J, Holgado Sáez F. Valoración clínica de diferentes sistemas de retención de sobredentaduras implantorretenidas. Gaceta Dental 1997; 77 : 64-68.
16) Smedberg J-I, Lothigius E, Bodin I, Frykholm A, Nilner K. Aclinical and radiological two-year follow-up study of maxillary overdentures on osseointegrated implants. Clin Oral Implants Res 1993; 4 : 39-46.
17) Chan MFW-Y, Howell RA, Cawood Jl. Prosthetic rehabilitation of the atrophic maxilla using pre-implant surgery and endosseous implants. Br Dent J 1996; 181 : 51-58.
18) Navarro Boto G, del Río Highsmith J, Sánchez Turrión A. Elementos de retención en sobredentaduras sobre implantes. Tesina realizada en el Departamento de Estomatología I (Prótesis Bucofacial). Facultad de Odontología Universidad Complutense de Madrid. Sign T1991NAV. 1991.
19) Payne A, Walton T, Walton J, Solomons Y. Resultados de las sobredentaduras implantorretenidas desde una perspectiva protésica: Propuesta para un protocolo de clasificación. Rev Int Prot Estomatol 2001; 3 (4) : 289-294.
20) Pinsent RH, Laird WRE. The development of criteria for the assessment of complete dentures. Community Dent Health 1989; 6 : 329-336.
21) MacEnfee MI, Walton JN. The economics of complete dentures and implant-related services: A framework for analysis and preliminary outcomes. J Prosthet Dent 1998; 79 : 24-30.

 

(*) Artículo estraído de la revista Mundo Dental - Edición: Julio 2005 - www.mundodental.cl

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